Những vấn đề cần quan tâm trong tổ chức thực hiện khám điều trị BHYT

TÓM TẮT LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ &

KHÁM, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BHYT TẠI BÌNH AN

A/. TÓM TẮT LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

I. VĂN BẢN QUY PHẠM PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

II. ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG VÀ QUYỀN LỢI BHYT

1. Đối tượng mà mã thẻ BHYT : Có 25 đối tượng và 34 mã thẻ

Đối tượng	Tên gọi	Mã
1 Người lao động	Doanh nghiệp hoạt động theo luật DN, luật đầu tư HTX, liên hiệp HTX hoạt động theo luật HTX Cơ quan hành chính Tổ chức nöôùc ngoài Các Tổ chức khác Cán bộ công chức Cán bộ xã phường không chuyên trách, cán bộ dân số xã	DN HX CH NN TK HC XK
2	Công An	CA
3	Hưu trí + mất sức	HT
4	Người hưởng trợ cấp Tai nạn, bệnh NN	TB
5	Người hưởng trợ cấp từ NS, Công nhân cao su nghỉ việc	MS
6	Cán bộ XP hưởng trợ cấp từ BHXH	XB
7	Cán bộ XP hưởng trợ cấp từ Ngân sách	XN
8	Người hưởng trợ cấp Thất nghiệp	TN
9 Ngời có công	Bà mẹ VNAH, lão thành CM, Thơng bệnh binh 81% Có công khác	CC CK
10	Cựu chiến binh, TNXP chống Pháp	CB
11	Người tham gia kháng chiến Chống Mỹ	KC
12	đại biểu QH, HDND đương nhiệm	HD
13	Người hưởng trợ cấp Bảo trợ Xã hội	BT
14	Người thuộc hộ nghèo, dân tộc thiểu số	HN
15	Thân nhân người có công	TC
16 Thân nhân	Thân nhân SQ, hạ SQ, binh sĩ Quân đội Thân nhân Công An Thân nhân Cơ Yếu	TQ TA TY
17	Trẻ em dới 6 tuổi	TE
18	Người Hiến tạng	HG
19	Người nước ngoài đang học tại Việt Nam	LS
20	Người thuộc hộ Cận nghèo	CN
21	Học sinh sinh viên	HS
22	Người thuộc hộ gia đinh nông lâm nghiệp, thành thị	GD
23	Thân nhân người lao động	TL
24	Xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể	XV
25	Người bị bệnh dài ngày	NO

2. Mức quyền lợi theo từng đối tượng

* KCB đúng quy định, có 3 mức thanh toán : 100%, 95%,80% theo từng nhóm đối tượng

Đối tượng	Mức quyền lợi	Quyền lợi chung	Vận Chuyển	DVK cao%
Một số NCC, TE<6T	1	100	+	100
Người có công khác	2	100	+	100/40
Công an	3	100	0	100/40
Bảo trợ, hộ nghèo, DTTS	4	95	+	95/40
Hưu trí	5	95	0	95/40
Cận nghèo	6	80	+	80/40
Khác	7	80	0	80/40

+/0 : được hưởng/không được hưởng

100/40 : hưởng 100% nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu (hiện nay là 650.000đ) cho một lần điều trị, nghĩa là không vượt quá 26 triệu đồng.

* Baûo hieåm y teá thanh toaùn 100% chi phí khaùm chöõa beänh:

- Taïi tuyeán xaõ.

- Cho moät laàn khaùm chöõa beänh thaáp hôn 15% möùc löông tối thiểu ( hiện nay là 650.000đ ) nghĩa là cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 97.500đ.

* Khám bệnh, chữa bệnh không đúng qui định : (có trình thẻ, hưởng tại bệnh viện) Bệnh nhân được thanh toán :

- 70 % Nếu điều trị tại Bệnh viện hạng 3

- 50% Nếu điều trị tại Bệnh viện hạng 2 ( BV Bình An)

- 30% Nếu điều trị tại Bệnh viện hạng 1

Các thanh toán trên đều không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu (hiện nay là 650.000đ) nghĩa là không vượt quá 26 triệu đồng cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

3. Áp dụng trong giai đoạn chuyển tiếp

• Thẻ BHYT phát hành trước ngày 1/10/2009:

– Có HSD đến 31/12/2009: Phạm vi quyền lợi theo NĐ 63

– Có HSD sau ngày 31/12/2009:

• Tiếp tục đảm bảo quyền lợi theo NĐ 63 đến hết ngày 31/12/2009

• Từ 1/1/2010 thực hiện theo Luật BHYT

• Thẻ BHYT phát hành từ 1/10/2010: Thống nhất thực hiện theo Luật BHYT

III. MÖÙC HÖÔÛNG BHYT TRONG MOÄT SOÁ TRÖÔØNG HÔÏP CUÏ THEÅ

1. Thanh toán chi phí vận chuyển:

- Trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển viện từ tuyến huyện trở lên

- Đối tượng: Người có công, Bảo trợ xã hội, người nghèo, cận nghèo và trẻ em <6 tuổi

- Mức thanh toán: 0,2 lít xăng/km (cả đi và về)

2. Sử dụng thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục:

- Đối tượng: Người tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên; trẻ em < 6 tuổi;

- Mức thanh toán : 50%, và tỷ lệ theo ĐT

3. Tai nạn giao thông:

- Thanh toán đối với trường hợp không vi phạm PL

- Trường hợp chưa xác định có vi phạm hay không:

Tự thanh toán với cơ sở y tế.

Đưa chứng từ về CQ BHXH xem xét g/quyết

4. Tai nạn lao động:

“Không thanh toán chi phí điều trị đối với các trường hợp bị tai nạn lao động thuộc phạm vi thanh toán của người sử dụng lao động theo quy định của Bộ luật Lao động”

IV. THỰC HIỆN BHYT CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI

1. Đối tượng và quyền lợi

v Đối tượng cấp thẻ BHYT

- Trẻ em dưới 6 tuổi là công dân VN, cư trú tại VN.

- Cư trú ở đâu được BHXH tỉnh, thành phố nơi đó cấp thẻ BHYT.

- Mỗi trẻ chỉ được cấp 01 thẻ BHYT.

v Hồ sơ cấp thẻ BHYT

- Bản sao giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh, hoặc Giấy xác nhận của UBND xã làm căn cứ cấp thẻ BHYT.

- Danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT do UBND xã lập (theo mẫu số 01/TE).

v Quyền lợi:

o Được thanh toán 100% chi phí KCB theo quy định.

o Được thanh toán 100% chi phí dịch vụ, kỹ thuật cao.

o Được quỹ BHYT chi trả 50% chi phí thuốc điều trị ung thư, chống thải ghép ngoài danh mục .

o Chi phí vận chuyển được thanh toán theo điểm 2 Điều 8 TT 09/TTLT-BYT-BTC.

2. Sử dụng thẻ BHYT

v Thủ tục khám chữa bệnh BHYT:

• Phải xuất trình thẻ BHYT của trẻ;

• Nếu không có thẻ BHYT, xuất trình một trong các giấy tờ thay thế sau:

• Giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh.

• Giấy xác nhận đổi thẻ của UBND xã hoặc cấp lại thẻ của BHXH huyện.

v Thanh toán chi phí KCB BHYT

• KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật:

– Tại nơi đăng ký KCBBĐ ghi trên thẻ BHYT;

– Tại PKĐK thuộc TTYT huyện hoặc BVĐK huyện nơi cư trú.

– Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào;

– Chuyển tuyến điều trị theo đúng q/định của Sở Y tế, Bộ Y tế

• KCB đúng tuyến CMKT nhưng chọn thầy thuốc, GB:Tự thanh toán với cơ sở KCB khoản chênh lệch.

• Trẻ đủ 72 tháng tuổi nhưng đang nằm viện: Được thanh toán toàn bộ chi phí cho đến khi ra viện.

• Cơ sở y tế lập biểu thống kê riêng chi phí KCB của trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT

ü KCB không đúng qui định:

Thanh toán theo mức qui định tại Điểm 3, Điều 7 NĐ số 62/2008/NĐ-CP.

ü KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng; ở nước ngoài:

Thanh toán theo chi phí thực tế nhưng không vượt quá mức qui định tại Phụ lục 2, TT số 09/TTLT-BYT-BTC

B/. KHÁM, ĐIỀU TRỊ BHYT TẠI BÌNH AN

1. Đối tượng áp dụng :

- BN cấp cứu

- BN có thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại BV Bình An

- BN có thẻ BHYT khám chữa bệnh ban đầu tại các tuyến khác (điều trị trái tuyến)

- Trè em dưới 6 tuổi có hộ khẩu tại TP Rạch Giá.

2. Mức hưởng BHYT :

BN được hưởng BHYT theo đúng quy định của luật BHYT.

- Đối với BN có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại BV Bình An : được hưởng theo mức quyền lợi của từng đối tượng ( Xem mục 2 phần I)

- Đối với BN có thẻ BHYT khám chữa bệnh ban đầu tại các tuyến khác (điều trị trái tuyến) : được hưởng 50% theo mức quyền lợi của từng đối tượng. Trong trường hợp cấp cứu BN được hưởng giống như BN điều trị đúng tuyến.

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi : trẻ em có hộ khẩu tại TP Rạch giá được hưởng 100% theo danh mục BHYT quy định, Các trường hợp khác được xem như BN điều trị trái tuyến.

3. Thanh toán BHYT

- BN được BHYT thanh toán chi phí điều trị theo danh mục của BHYT (Theo giá dịch vụ áp dụng đối với các cơ sở khám, chữa bệnh công lập tương đương - bệnh viện loại I ) và theo đúng mức hưởng đối với từng trường hợp.

- BN phải thanh toán phần chênh lệch giá giữa giá dịch vụ tại BV Bình An và giá BHYT chấp nhận thanh toán. Phần chênh lệch này Bn cần thanh toán hằng ngày khi phát sinh chi phí.

- BN phải thanh toán phần đồng chi trả trong các trường hợp BN không thuộc đối tượng được BHYT thanh toán 100%. Phần này sẽ được đóng 01 lần sau khi kết thúc đợt khám điều trị (quy định của BHYT)

VD : BN Nguyễn Văn A thực hiện các dịch vụ sau :

STT	Dịch vụ	Giá DV tại BV Bình An	BHYT thanh toán	Chênh lệch (BN đóng)
1	Khám bệnh	30.000	3.000	27.000
2	CT scaner	800.000	800.000	0
	TC :	830.000	803.000	27.000

* Trường hợp BN là đối tượng chỉ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh (803.000 x 80% = 642.400 ) do đó BN phải đóng theâm phần đồng chi trả 20% là (803.000-642.400) = 160.600đ

Vậy tổng cộng số tiền BN phải đóng cho BV Bình An là: 160.600đ + 27.000đ = 187.600đ